Роды в тазовом предлежании.

В первом и втором триместре беременности размеры плода и полости матки значительно различаются. Малышу довольно просторно внутри своего «жилища»; благодаря околоплодным водам он имеет возможность свободно перемещаться внутри матки,  часто меняя своё расположение. Плод сгибает и разгибает ручки и ножки, разводит их в разные стороны, делает хватательные движения ладошками, исследуя своё тело и пуповину. В этот период внутриутробной жизни малыш достаточно часто меняет положение тела в матке, размещаясь то поперёк органа, то по диагонали, то вдоль.

В третьем триместре все органы и системы плода уже практически сформированы. Теперь все питательные вещества – белки, жиры и углеводы, получаемые плодом от матери через кровоток, расходуются на созревание организма и подготовку к самостоятельной жизни. Малыш начинает значительно прибавлять в весе. Очень скоро соотношение размеров полости матки и плода меняется. Малышу становится все теснее в его временном обиталище. Стенки матки теперь располагаются гораздо ближе к частям тела плода, фиксируя его в одном положении. Малыш по-прежнему может толкаться ручками и ножками в стенку матки, постоянно напоминая маме о своём существовании, однако поворачиваться, а тем более – переворачиваться для него всё сложнее.

К 34 неделе плод занимает постоянное положение в полости матки. Обычно это продольное положение плода – расположение малыша в полости матки, при котором его позвоночник параллелен позвоночнику мамы. Это положение тем более естественно, поскольку матка по мере увеличения срока растягивается по продольной оси.

Та часть тела малыша, которая расположена в нижнем сегменте матки, перед входом в малый таз, называется предлежащей. Обычно перед «выходом» оказывается головка – самая тяжёлая и крупная часть плода. По мере приближения срока родов предлежащая головка опускается всё ниже, плотнее прижимаясь к нижнему сегменту матки и раздражая чувствительные рецепторы шейки матки. Давление головки плода на шейку матки является одним из важнейших факторов, способствующих возникновению схваток и нормальному развитию родовой деятельности.

Однако иногда в конце беременности малыш располагается в матке головкой кверху. При этом в нижней части матки оказывается тазовый конец плода. Такое расположение малыша относительно «выхода» из матки называют тазовым предлежанием. Роды при тазовом предлежании плода имеют свои особенности течения; родовой процесс в этом случае значительно отличается от классических родов в головном предлежании. Эти отличия имеют существенное значение и для будущей мамы, и для персонала, оказывающего родовспоможение.

Причины «переворота».

Чем может быть вызвано такое необычное расположение плода перед родами? – Причины образования тазового предлежания различны. Чаще всего это те или иные факторы, мешающие правильному расположению плода в матке или способствующие увеличению его подвижности. Перечислим наиболее часто встречающиеся «факторы риска» развития тазового предлежания плода.

• Преждевременные роды. В этом случае основным фактором, способствующим неправильному положению малыша на момент начала родовой деятельности, является относительно маленький размер тела, позволяющий ребёнку свободно менять положение в матке.
• Очередная беременность у многорожавшей женщины. Большое количество предыдущих беременностей способствует перерастяжению матки, что в свою очередь приводит к патологической подвижности плода даже в поздние сроки.
• Многоводие также способствует патологической подвижности плода на поздних сроках, так как избыточное количество вод растягивает полость матки и снижает давление стенок на малыша.
• Маловодие, напротив, препятствует нормальной подвижности плода в более ранние сроки, стенки матки раньше времени фиксируют малыша и мешают своевременно изменить положение в матке на правильное.
• Многоплодная беременность. Родственник, расположившийся по соседству, ограничивает передвижение «первого» (то есть расположенного ниже) плода и заставляет его принять вынужденное, часто – неправильное, положение в матке относительно входа в малый таз.
• Повышенный тонус матки в течение всей беременности или в третьем триместре приводит к тому, что напряжённые стенки органа плотнее обхватывают малыша, мешая ему принять правильное положение.
• Аномалии развития матки. Неправильная форма (седловидная, двурогая матка, перегородка в полости матки) или патологически маленький размер этого органа (инфантильная, то есть «детская» матка) также может послужить препятствием для нормального расположения плода перед родами.
• Неправильное прикрепление плаценты. Низкое расположение плаценты в матке и предлежание плаценты (вариант патологического прикрепления плаценты, при котором она частично или полностью перекрывает внутренний зев шейки матки) может стать препятствием к установлению головки перед входом в малый таз. В этом случае малыш может быть вынужден повернуться головкой вверх.
• Узкий таз. При значительном сужении входа в малый таз плод, не имея возможности хорошо прижаться головкой к нижнему сегменту, также бывает вынужден принять «перевёрнутое» положение в полости матки.
• Патологические образования в матке. Наличие злокачественных опухолей, миоматозных узлов, крупных полипов на стенках матки, особенно – при их расположении в нижнем сегменте, часто является механическим препятствием для головного предлежания плода.

Варианты расположения плода.

Тазовое предлежание плода – понятие обобщённое. Говоря о тазовом предлежании, мы имеем в виду продольное расположение малыша в полости матки головкой вверх. Однако встречаются различные варианты тазового предлежания, зависящие от расположения ножек плода и их отношения ко входу в малый таз.

• Чисто ягодичное предлежание – ягодички малыша находятся над входом в малый таз, ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленях; таким образом ножки малыша вытянуты вдоль туловища в сторону головки
• Смешанное ягодичное предлежание – ножки плода согнуты в коленных и тазобедренных суставах; в этом случае перед входом в малый таз оказываются ягодички и пяточки малыша. Такое предлежание в процессе родов иногда переходит в ножное; тогда первыми из раскрывающейся шейки матки появляются пяточки. Встречается разновидность смешанного ягодичного предлежания, при котором одна ножка плода согнута в колене, а другая вытянута вдоль тела. В этом случае перед входом в малый таз определяются ягодички и одна пяточка малыша.
• Ножное предлежание образуется уже в процессе родов из смешанного ягодичного, когда одна или обе ножки выпадают из раскрывающейся шейки матки.
• Коленное предлежание – довольно редкая разновидность тазового предлежания плода. В этом случае в начале родов ножки малыша разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленях. В процессе родов коленное предлежание обычно переходит в ножное.

Особенности родов.

Роды в тазовом предлежании имеют свои особенности. И по длительности, и по ощущениям, и по механизму и времени развития тех или иных изменений в процессе родов, и по требованиям к поведению роженицы, и по степени медицинского участия в момент рождения малыша роды в тазовом предлежании значительно отличаются от классического варианта, когда малыш рождается головкой вперёд. Можно сказать, что такой вариант развития событий сложнее для мамы и малыша. Это значит, что тазовое предлежание в родах требует большего внимания, большей степени ответственности и высокой квалификации медперсонала. И конечно, готовности будущей мамы – и практической (представление о течении и особенностях процесса, способах самообезболивания и т.п.), и моральной (психологическая подготовка к родам).

Отличия начинаются ещё до начала родовой деятельности, в последние недели перед родами. В это время будущая мама начинает прислушиваться к своим ощущениям, пытаясь уловить приметы предстоящих родов – так называемые предвестники. И здесь её подстерегает первое разочарование. Дело в том, что при тазовом предлежании плода живот перед родами практически не опускается, либо это изменение формы столь незначительно, что его заметит лишь очень дотошный наблюдатель. Причина отсутствия ожидаемой перемены объясняется очень легко: в отличие от твёрдой и круглой головки мягкие ягодички малыша не образуют необходимого плотного пояса соприкосновения с нижним сегментом матки, не осуществляют на него значительного давления, а значит – не способны «утянуть» матку вниз. До последнего момента перед началом схваток  при пальпации или проведении влагалищного исследования тазовый конец плода легко отталкивается от входа в малый таз.

С этой особенностью отношения предлежащей части ко входу в малый таз связано ещё одно отличие. В достаточно высоком проценте случаев при тазовом предлежании происходит преждевременное излитие околоплодных вод. Из-за отсутствия плотного соприкосновения тазового конца плода с нижним сегментом матки не происходит разделения плодных вод на «передние» (то есть расположенные у входа в малый таз перед ягодичками) и «задние». В этом случае при первой же схватке весь объём вод устремляется вниз, резко растягивая плодный пузырь и способствуя его скорому разрыву. Преждевременный разрыв плодных оболочек увеличивает риск инфицирования и развития первичной слабости родовых сил.

Следующая особенность связанна со скоростью раскрытия шейки матки в первом периоде родов. Дело в том, что процесс раскрытия во многом зависит от давления на шейку предлежащей части плода и плодного пузыря, заполненного «передними» водами. Поскольку ягодички оказывают гораздо меньшее давление на шейку матки, чем головка (как уже говорилось, тазовый конец мягче и меньше в диаметре), а плодный пузырь довольно часто вскрывается в самом начале родов, первый период родов при тазовом предлежании плода обычно затягивается. Даже без развития осложнений период раскрытия шейки матки при тазовом предлежании длится в среднем на 2-3 часа дольше, чем при головном.

Второй период родов – период изгнания – особенно отличается от классического варианта родов. Отличия связаны с тем, что при тазовом предлежании наиболее крупная и твёрдая часть плода – головка – рождается последней. При головном предлежании в  период изгнания плода именно головке малыша принадлежит главная и ответственная роль «первопроходца». Крупная (1/3 часть по отношению к телу плода) и твёрдая головка работает как буравчик, раздвигая мягкие ткани маминых родовых путей и давая дорогу телу. При тазовом предлежании всё происходит в точности наоборот. Головка малыша двигается последней, как ядро за каторжником, тормозя родовой процесс и усложняя потуги. В этом случае первым продвигается тазовый конец плода; туловище малыша довольно быстро появляется из родовых путей – для его продвижения по влагалищу роженицы не требуется значительного растяжения тканей, а значит – не требуется и серьёзных усилий. А вот дальше начинаются сложности. Проблема в том, что родившийся первым тазовый конец плода не может расширить родовые пути матери до той степени, какая необходима для беспрепятственного прохождения плечевого пояса и головки. Головка малыша может задержаться в недостаточно растянутых родовых путях; при этом возрастает риск аспирации (заглатывания в дыхательные пути) околоплодных вод и асфиксии (нарушения дыхательной функции) плода. Иногда малыш при родах в тазовом предлежании после рождения туловища плод запрокидывает ручки, находящиеся в родовых путях; в этом случае плечевой пояс плода превращается в «распорку», препятствующую рождению головы. Поэтому при вступлении в полость таза плечевого пояса и головки малыша акушерская бригада предпринимает специальные меры родовспоможения, позволяющие предупредить осложнения и благополучно завершить роды.

Чего бояться?

Выбирая метод родоразрешения при тазовом предлежании плода, необходимо учитывать возможный риск развития осложнений родовой деятельности. Акушерам известны осложнения, особенно характерные для родов в тазовом предлежании.

1. преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременное излитие околоплодных вод; преждевременным считается разрыв плодных оболочек до 4-5 см раскрытия шейки матки – до этого момента плодный пузырь принимает значительное участие в процессе раскрытия, и его преждевременный разрыв может привести к слабости родовых сил.
2. выпадение мелких частей плода и пуповины становится возможно после разрыва плодного пузыря благодаря отсутствию плотного пояса соприкосновения между тазовым концом плода и нижним сегментом матки
3. первичная слабость родовых сил – возникает в начале родов вследствие преждевременного излития вод и недостаточного давления тазового конца плода на шейку матки; выражается в медленном раскрытии шейки матки
4. вторичная слабость родовых сил – развивается в процессе родов на фоне общего утомления роженицы затяжными родами; проявляется слабыми, непродуктивными схватками и потугами, прекращением или значительным замедлением раскрытия шейки матки, медленным продвижением плода по родовым путям
5. запрокидывание ручек и разгибание головки – наиболее грозное осложнение второго периода родов в тазовом предлежании; вознивают рефлекторно при рождении туловища
6. аспирация околоплодных вод – попадание вод в дыхательные пути при попытке вдоха в момент нахождения головки плода в родовых путях
7. асфиксия – нарушение дыхательной функции вследствие задержки головки плода в родовых путях
8. травмы родовых путей, вызванные затруднённым рождением головки и плечевого пояса плода

Прогноз родов.

В связи с тем, что процесс родов при тазовом предлежании плода длительнее и сложнее, а также учитывая вероятность развития спецефических осложнений, в этом варианте расположения малыша гораздо чаще рекомендуют оперативное родоразрешение. Показания к кесареву сечению при тазовом предлежании плода расширяются, если во время беременности выявлены следующие особенности состояния мамы и плода:

1. крупный плод (вес более 3600 г)
2. мужской пол плода – при тазовом предлежании проводной точкой движения плода по родовым путям являются ягодички и гениталии; эти части тела малыша в процессе родов испытывают длительное сдавление родовыми путями матери. Поскольку у мальчиков половые органы значительно выступают между ягодичками, риск развития патологии половой сферы вследствие сдавления в процессе родов в дальнейшем для них гораздо выше
3. хроническая гипоксия плода – кислородное голодание малыша во внутриутробном периоде, отражающееся на задержке физического развития и общем состоянии плода; для такого малыша роды в тазовом предлежании могут оказаться слишком сильным испытанием
4. многоплодная беременность с тазовым предлежанием «первого» (то есть расположенного ближе ко входу в малый таз) плода
5. узкий таз; при тазовом предлежании даже незначительное уменьшение размеров таза матери является плохим прогностическим признаком для самостоятельных родов
6. сопутствующие заболевания матери также перевешивают чашу весов в сторону оперативного родоразрешения: ведь роды в тазовом предлежании часто бывают длительнее и сложнее физически для будущей мамы

Всё наоборот: правила поведения.

Несмотря на усложнённый родовой процесс и риск развития осложнений, физиологические, то есть естественные роды при тазовом предлежании плода всё же возможны. Более того, в отсутствие расширенных показаний к кесареву сечению, при условии хорошего исходного состояния мамы и малыша, роды естественным путём всё же предпочтительнее для будущего здоровья ребёнка и матери. Однако к «родам наоборот» обязательно надо готовиться, а во время самого родового процесса – внимательно слушать и точно выполнять рекомендации персонала родильного дома.

Роды в тазовом предлежании принимает опытный акушер-гинеколог, ему ассистирует акушерка. Именно доктор, а не акушерка, в этом случае и непосредственно принимает ребёночка в момент рождения; акушерка помогает врачу, удерживая ткани промежности.

В начале родов предпринимаются меры предупреждения раннего разрыва плодного пузыря. Будущую маму укладывают на кровать на бок; вставать обычно не разрешают. Сразу после излития околоплодных вод обязательно производят влагалищное исследование, чтобы уточнить диагноз и исключить выпадение пуповины (при выпадении доктор старается заправить пуповину обратно за ягодички плода; если это не удаётся, роды заканчивают оперативным путём).

Второй период родов требует особого внимания персонала. Рядом с роженицей в течении всего второго периода должен находиться доктор и акушерка. Сердцебиение плода выслушивается после каждой потуги, либо постоянно фиксируется с помощью КТГ. При развитии слабости родовых сил показанно введение раствора ОКСИТОЦИНА внутривенно капельно. Для предупреждения задержки головки в конце периода изгнания профилактически вводят спазмолитики. В момент появления ягодичек из родовых путей обязательно производят эпизеотомию (рассечение промежности).

При тазовом предлежании собственно рождение малыша состоит из нескольких этапов. Сначала плод рождается «до пупка» (то есть появляются ножки и нижняя половина тела), затем показывается верхняя часть туловища (от пупка до нижнего угла лопаток), затем появляются ручки и последней рождается самая крупная часть – головка. В рождении ручек и головки малыша доктор принимает активное участие; после появления нижней половины тела плода акушер фиксирует ручки вдоль тела, препятствуя их запрокидыванию, а позднее контролирует выведение головки.

При ножном предлежании плода доктор во втором периоде родов придерживает пяточки малыша у выхода из родовых путей, постепенно «усаживая его на корточки» и переводя таким образом ножное предлежание в смешанное ягодичное.     Такие действия врача необходимы для того, чтобы увеличить диаметр предлежащей части и достаточно раздвинуть родовые пути для последующего прохождения головки малыша. В дальнейшем роды ведутся также, как при ягодичном предлежании.

Квалифицированная подготовка персонала родильного дома, психологическая готовность роженицы, выполнение будущей мамой всех врачебных рекомендаций в процессе родов дают все основания рассчитывать на благополучное родоразрешение. При отсутствии осложнений в родах послеродовый период для мамы и малыша не имеет специфических отличий; сроки выписки из стационара соответствуют аналогичным при классическом варианте родов.