Twitter response:

Эпидуральная анестезия

Автор Елизавета Новоселова

Ни для кого не секрет, что роды являются довольно серьёзным испытанием для организма будущей мамы. Во-первых, весь процесс родов занимает довольно много времени. У женщины, впервые готовящейся стать матерью, роды длятся в среднем около 12 часов. Для повторно рожающих время родов несколько сокращается – обычно это 6-8 часов; однако очень многое зависит от промежутка между последними родами, а также от особенностей течения данного родового процесса, веса малыша, возраста и состояния здоровья будущей мамы.

Во-вторых, родовая деятельность связана со значительным расходом физических сил. Например, потуги во втором периоде родов, которые являются произвольным (то есть управляемым) физическим усилием роженицы, по затрате физической энергии сравнимы с занятиями на силовых тренажёрах или сельскохозяйственными работами в течение нескольких часов.

В-третьих, в процессе родов будущая мама испытывает дискомфорт. Проще говоря, сократительная деятельность матки, или схватки, связана с болевыми ощущениями. Именно этот фактор заставляет большинство беременных женщин бояться предстоящих родов, сомневаться в собственных силах и терпении. Страх перед болью мешает полноценно готовиться к родам. Страх перед болью не даёт будущей маме настроиться на позитивный лад, задать себе правильную эмоциональную установку на роды.

А ведь от отношения к самому процессу рождения ребёнка, от состояния психики роженицы, от уровня психоэмоционального комфорта зависит очень многое. Дело в том, что весь механизм родов, вся эта сложная последовательность анатомических и физиологических процессов, способствующих рождению на свет малыша, целиком и полностью управляются центральной нервной системой роженицы. Когда мы боимся, или, ещё хуже, паникуем, наша нервная система находится в перевозбуждённом состоянии. Страх парализует волю, мешает сосредоточиться на процессе родов, адекватно следовать рекомендациям медицинского персонала роддома. Очень часто именно страх становится основной причиной недоверия к врачам. Наконец, страх вызывает понижение естественного порога болевой чувствительности. Иными словами, чем страшнее – тем больнее. Таким образом, у роженицы, испытывающей сильный страх перед болью, болевые ощущения во время схваток гораздо сильнее. Образуется своего рода порочный круг из боли и страха. К сожалению, такое изменение психического статуса очень часто является основной причиной развития различных нарушений родовой деятельности. В первую очередь это относится к дискоординации и слабости родовых сил – аномалиям родов, требующим медикаментозной коррекции, порой небезобидной для здоровья малыша. И врачи-акушеры, и психологи, работающие с беременными, прекрасно осведомлены о значении высокого уровня психологического комфорта роженицы в успешном исходе родов.

Существуют различные индивидуальные особенности состояния здоровья роженицы или течения родовой деятельности, усугубляющие болевые ощущения будущей мамы во время схваток. Иногда медикам приходится сталкиваться с так называемым патологически низким порогом болевой чувствительности роженицы. Таким термином обозначают высокую реактивность центральной нервной системы в ответ на минимальные болевые раздражители. Обладательницы низкого болевого порога гораздо раньше начинают испытывать болевые ощущения в родах, при этом степень дискомфорта у них намного интенсивнее, чем у женщин с обычной болевой чувствительностью. В некоторых случаях интенсивность боли во время схваток столь значительна, что роженица не может её терпеть. В таких случаях одной психологической подготовки к родам и навыков самообезболивания может оказаться недостаточно. В тех ситуациях, когда применение физиологических мер обезболивания (массаж, дыхательные методики, акватерапия, активное поведение в родах) оказывается малоэффективным, современная медицина предлагает медикаментозные методы обезболивания родов.

 

Наиболее популярным на сегодняшний день методом обезболивания родов является эпидуральная анестезия. Для этого вида обезболивания используются препараты, хорошо знакомые всем по стоматологической практике – ЛИДОКАИН и НОВОКАИН, а также более современные производные этой группы. Анестетик (обезболивающее вещество) вводят в эпидуральное пространство, расположенное вокруг твёрдой мозговой оболочки спинного мозга. Механизм проведения эпидуральной анестезии гораздо сложнее, чем обычные методы обезболивая, когда препараты вводятся внутримышечно или внутривенно. Это врачебная процедура, требующая высокой квалификации и специальной подготовки: при эпидуральной анестезии лекарство вводят в спиномозговой канал, в непосредственной близости от спинного мозга.

Эпидуральную анестезию производит врач-анестезиолог. Перед принятием окончательного решения о необходимости такого метода обезболивания анестезиолог проводит предварительную консультацию. В ходе осмотра и беседы с роженицей доктор выявляет показания и противопоказания к эпидуральной анестезии у данной пациентки, прогнозирует риск развития тех или иных осложнений, определяет переносимость лекарственных средств, используемых для данного метода обезболивания.

Процедура обезболивания производится в условиях родильного бокса или малой операционной. Будущую маму просят занять исходное положение, облегчающее врачу проведение манипуляции. Существует два варианта исходного положения пациентки, в зависимости от её состояния, этапа родовой деятельности и анатомических особенностей строения позвоночника. В первом случае роженицу сажают спиной к врачу и просят наклонить голову к коленям. Во втором варианте будущая мама принимает такую же «позу эмбриона» в положении лёжа на боку спиной к доктору. После поверхностной анестезии кожи в области вмешательства доктор осуществляет прокол между позвонками с помощью специальной иглы. Затем в место прокола (на уровне 3-4 позвонка поясничного отдела) вводят мягкую гибкую трубочку – катетер, по которому   лекарство вводится в спиномозговой канал. Наружная часть катетера крепится к коже липким пластырем; на место прокола накладывается асептическая повязка. В течение родов по необходимости доктор может добавлять дозу анестетика по катетеру.

В результате такого обезболивания «отрезаются» болевые сигналы от матки к головному мозгу. То есть на самом деле боль остаётся, но «сигнал о бедствии», посылаемый болевыми рецепторами, не доходит до болевого центра головного мозга, так как в результате введения анестетика в спиномозговой канал блокируется передача нервного импульса. Самочувствие будущей мамы, обезболенной таким образом, существенно отличается от эффекта обычных обезболивающих средств. В этом есть свои плюсы и свои минусы. К плюсам относится отсутствие отрицательного влияния на центральную нервную систему. Лекарства, используемые для анестезии, не обладают снотворным эффектом, никак не меняют сознание будущей мамы, не вызывают рвотного рефлекса. В период действия анестезии роженица по-прежнему ощущает схватки, но только как мышечное сокращение; болевая чувствительность при этом отсутствует. К минусам относится вынужденное положение роженицы – после введения лекарства ей нельзя вставать; пропадает чувствительность ниже места укола. С этого момента рядом с роженицей должен неотлучно находиться анестезиолог, контролирующий её состояние. Другая проблема, связанная с применением «эпидуралки», связанна с ее влиянием на скорость развития родового процесса. В некоторых случаях после применения анестезии схватки слабеют, и в дальнейшем врачам приходится применять медикаментозную родостимуляцию (усиление схваток). Иногда, напротив, сразу после начала действия эпидуральной анестезии родовая деятельность развивается слишком бурно и роды происходят в течение нескольких часов, что связано с опасностью разрывов родовых путей и родовых травм плода. Кроме того, при использовании анестезии бывает сложно точно рассчитать время окончания действия препарата; а ведь важно, чтобы к моменту потуг у роженицы восстановилась чувствительность и она смогла полноценно тужиться. Препараты, используемые для анестезии, не проникают через плацентарный барьер и не вызывают выброс эндорфинов – гормонов, контролирующих порог болевой чувствительности в организме будущей мамы. Иными словами, это единственный метод обезболивания, действующий только на роженицу; малыш в этом случае остаётся без обезболивания.

Эпидуральная анестезия в акушерской практике применяется не только с целью обезболивания схваток; с ее помощью можно корректировать различные патологии развития родовой деятельности. Существует ряд осложнений родов, при которых эпидуральная анестезия – единственный эффективный метод лечения, позволяющий нормализовать родовой процесс, избежать необходимости оперативного вмешательства и сохранить здоровье матери и плода. Так, этот вид аналгезии применяют для лечения дискоординации родовой деятельности – патологии, при которой матка сокращается болезненно и бессистемно, а динамика родовой деятельности – раскрытие шейки матки – отсутствует. Это осложнение чаще всего связанно с повышенной психоэмоциональной возбудимостью роженицы на фоне страха перед родами. В результате патологического эмоционального возбуждения кора возрастает активность коры головного мозга, и сигналы, координирующие родовую деятельность, поступают к матке беспорядочно и неравномерно. В результате вместо целенаправленного сокращения миометрия (мышечной стенки матки), которое должно обеспечивать раскрытие шейки и продвижение плода, в стенке матки происходит одновременно множество неэффективных очаговых сокращений. Помимо того, что такая мышечная активность непродуктивна, то есть не вызывает раскрытия, она представляет опасность для здоровья роженицы и плода. В результате постоянных очаговых сокращений миометрия нарушается кровоток в маточных и плацентарных сосудах, несущих кислород к плоду; если в течение нескольких часов родовая деятельность не упорядочится, такие схватки могут привести к острой внутриутробной гипоксии (кислородному голоданию) плода. Для матери дискоординация опасна отслойкой плаценты и даже разрывом матки. Эпидуральная анестезия помогает быстро нормализовать нервную регуляцию сокращений миометрия за счет выраженного обезболивающего эффекта. Как только анестетик начинает действовать, у роженицы пропадает болевая чувствительность; перестав чувствовать схватки, женщина больше не испытывает страх и успокаивается, что, в свою очередь, означает снижение патологической активности коры головного мозга. В дальнейшем нервные импульсы поступают к матке равномерно, она начинает сокращаться продуктивно, и роды продолжаются естественным путем.

Другая патология родовой деятельности, при которой используется «эидуралка», связана с дистоцией шейки матки. Это осложнение характеризуется отсутствием раскрытия шейки матки на фоне интенсивных нарастающих схваток вследствие биологической незрелости родовых путей. Этим термином обозначают несоответствие состояния шейки матки и стенок влагалища сроку беременности. В норме перед родами шейка матки постепенно укорачивается и начинает приоткрываться, ткани влагалища и шейки становятся мягкими и эластичными; изменения со стороны родовых путей обычно происходят на сроке тридцать семь – тридцать девять недель беременности. Если на момент начала регулярной родовой деятельности шейка матки остаётся плотной и длинной, как в середине беременности, а цервикальный канал – закрытым, раскрытия не происходит, несмотря на активную сократительную деятельность матки. Такой вариант развития родов, безусловно, является патологией и опасен для здоровья матери и плода: на фоне усиливающихся схваток могут произойти разрывы шейки, отрыв шейки от тела матки, и разрывы боковых стенок матки. Эти осложнения крайне опасны, они сопровождаются массивным кровотечением, требуют экстренного оперативного вмешательства и могут привести к гибели роженицы (от кровопотери) и плода (от острой гипоксии). Самым эффективным методом коррекции такого неудачного сценария родов является именно эпидуральная анестезия. При наличии сильных схваток «эпидуралка» работает как мощный спазмалитик, способствующий быстрому размягчению шейки матки и атравматичному раскрытию акушерского зева (отверстия в шейке).

Эпидуральную анестезию также используют для медикаментозной нормотонии (искусственного поддержания нормального уровня артериального давления в родах) у женщин, страдающих различными формами артериальной гипертензии. Кроме того, «эпидуралка» совершенно незаменима в случаях, когда требуется минимализировать или даже полностью исключить потужной период, не прибегая к оперативному родоразрешению. Речь идет о заболеваниях, при которых будущая мам может рожать сама, но полноценное участие в процессе потуг может навредить её здоровью. Примером такой ситуации является пороки сердца или нарушения сердечного ритма роженицы, патология сетчатки глаза, повышенное давление глазного дна, варикозная болезнь, тромбофлебит (воспаление сосудистой стенки с образованием кровяных сгустков, та же артериальная гипертензия. В этих случаях для облегчения потужного периода действие эпидуральной анестезии продлевается практически до этапа врезывания головки (появления головки в просвете промежности во время схватки). Затем производится эпизиотомия (разрез промежности) и малыш рождается при минимальных физических усилиях со стороны мамы, сохраняя при этом ее здоровье и не подвергая рискам, связанным с необходимостью оперативного вмешательства.

В современном акушерстве эпидуральная и спинальная анестезия (аналогичный метод, при котором не устанавливают катетер, а однократно вводят необходимую дозу анестетика непосредственно в процессе пункции) являются основным и наиболее предпочтительным методом обезболивания при различных оперативных вмешательствах, в первую очередь – при оперативном родоразрешении с помощью операции кесарева сечения. Преимущества этого метода анестезии перед общим наркозом очевидны:

  • не оказывает патологического влияния на плод (при общем наркозе препараты оказывают наркотической действие на плод, новорожденный рождается с заторможенными рефлексами и тяжелее переносит период послеродовой адаптации)
  • не влияет на жизненные функции роженицы (в отличие от общего наркоза, нет необходимости в проведении вентиляции легких с помощью аппарата искусственного дыхания и в медикаментозном поддержании работы сердечно-сосудистой системы)
  • в течение оперативных родов роженица остается в сознании, видит ребенка сразу после его рождения, может сразу выслушать медицинскую оценку состояния его здоровья
  • отпадают проблемы с «выходом из наркоза», нередкие при использовании общего наркоза и искусственной вентиляции легких, когда пациентка долго не приходит в сознание и не дышит самостоятельно
  • в послеоперационный период значительно укорачивается срок пребывания в палате интенсивной терапии; родильница гораздо раньше восстанавливает силы, активизируется и обретает способность самостоятельно ухаживать за новорожденным

К типичным осложнениям этого способа обезболивания относят головные боли (иногда – длительные), боли в спине, различные неврологические нарушения в раннем и позднем послеродовом периоде.

Существуют противопоказания к использованию эпидуральной анестезии во время родов со стороны здоровья будущей мамы:

  1. высокое внутричерепное давление вследствие травм, опухолей, аневризм (расширения сосудов) и кровоизлияний головного мозга
  2. выраженный остеохондроз в зоне предполагаемой пункции
  3. наличие грыж или протрузий (выпячиваний) спинного мозга
  4. искривления позвоночника, нарушающие его нормальное анатомическое строение и препятствующие проведению пункции межпозвонкового пространства
  5. инфекционные процессы на коже спины в зоне предполагаемой пункции (фурункулы, сыпь, экзема)

 

В связи с тем, что в последние годы значительно расширились показания к использованию эпидуральной анестезии в процессе родов, во время беременности всем будущим мамам целесообразно проконсультироваться у невропатолога на предмет выявления возможных противопоказаний. Это позволяет значительно снизить риск осложнений от анестезии.

Елизавета Новоселова для журнала 9months

Оставить комментарий