Twitter response:

Роды при узком тазе

Автор Елизавета Новоселова

Большинство женщин во время беременности испытывают волнение, переживая за исход предстоящих родов, сомневаясь в своих силах и возможностях, беспокоясь о том, как малыш перенесёт процесс появления на свет. Немалую долю волнений составляет вопрос о возможном несоответствии размеров будущей мамы и малыша. Речь идёт о диагнозе «узкий таз».

В прогнозе благополучного исхода родов большое значение придаётся соответствию размеров малыша и родовых путей, через которые ему предстоит пройти перед появлением на свет. С помощью ультразвукового исследования определяется размер головки — самой крупной и твёрдой части тела малыша. Для того, чтобы оценить ёмкость костного тоннеля из тазовых костей, образующего стенки родовых путей, производят наружные измерения размеров таза будущей мамы. По ним, а также по некоторым дополнительным методам наружного измерения можно косвенно судить об истинных, внутренних размерах тазового кольца.

Наружные размеры измеряются с помощью специального инструмента – тазомера. Тазомер напоминает большой циркуль с «пуговками» на конце и измерительной шкалой в основании. При замере пуговки помещаются на концы измеряемого отрезка, а показания отмечают по измерительной шкале. Для родового процесса имеют значение четыре размера:

  1. Расстояние между выступающими косточками таза по обеим сторонам внизу живота; правильное название этих костных выступов – передневерхние ости подвздошных костей. Норма 25-26см.
  2. Расстояние между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей, иными словами – половина окружности таза в самой широкой её части. Норма 28-29см.
  3. Расстояние между большими вертелами бедренных костей. Это место, в котором нога «прикрепляется» к тазу, образуя тазобедренный сустав. Расстояние между наружными выступами тазобедренного сустава является самым большим размером таза и составляет в норме 30-31см.
  4. Последний размер назывют также наружной конъюгатой, по которой можно судить о прямом размере таза. Для определения этого размера одну пуговку тазомера помещают в верхней части лонного сочленения, посредине, а другую пуговку устанавливают на уровне V поясничного позвонка (последний выступающий позвонок над крестцом). Наружная конъюгата в норме равна 20см.

О сужении таза говорят в том случае, когда хотя бы один из перечисленных размеров уменьшен на 2 см или более. Уменьшение размеров таза не зря тревожит будущую маму и врачей: сужение тазового кольца может значительно затруднить естественное течение родов или сделать их вообще невозможными.

Однако такая степень сужения таза, при которой физиологические роды невозможны (она носит название абсолютно узкого таза), встречается довольно редко. Чаще врачи сталкиваются с так называемым относительно узким тазом, когда один или несколько размеров уменьшены в пределах четырёх сантиметров. В этом случае физиологические роды воможны при установления соответствия между размерами таза и головкой плода.

В большинстве случаев при небольшом анатомическом сужении таза принципиальное значение для родов имеет соотношение данных размеров костного таза размерам головки конкретного плода. Это соответствие размеров можно достоверно установить только в процессе родов, когда головка малыша под действием схваток начинает опускаться в полость малого таза. При выявляемом несоответствии между размерами мамы и её малыша в процессе родов говорят о клинически узком тазе.

Клинически узким называется таз, затрудняющий или препятствующий течению родов независимо от его размеров. Клинически узкий таз  — это понятие, обозначающее несоответствие реальных размеров стенок родового канала и головки плода. Такое несоответствие может развиться и при правильной форме и нормальных размерах таза, в следующих случаях:

  • Крупный плод или крупная головка плода
  • Переношенный плод (кости головки более плотные и лишены способности конфигурироваться, то есть приспосабливаться к размерам таза)
  • Неправильное вставление головки плода, при котором увеличивается поперечный размер головки (лобное, лицевое предлежание, асинклитическое, или косое, расположение головки в родовых путях). Такое расположение плода чаще всего вызывается слишком быстрыми, стремительными, или, напротив, затяжными родами, преждевременным излитием избыточного количества плодных вод, или наличием образований в нижнем сегменте матки (миомы, полипы, рубцовые изменения), препятствующих нормальному вставлению головки малыша.

Именно клиническое несоответствие размеров, или клинически узкий таз, чаще всего определяет тактику дальнейшего ведения родов при наличие данных об анатомически узком тазе (то есть уменьшении наружных размеров таза).

Чаще всего на практике встречается общеравномерное сужение таза, характеризующееся симметричным уменьшением всех размеров. В этом случае различают четыре степени сужения:

                   Первая степень – уменьшение всех размеров таза в пределах 2см. В                большинстве случаев роды проходят естественным путём без каких-либо осложнений.

                   Вторая степень – уменьшение всех размеров на 2-4,5см. Роды естественным путём возможны, однако течение родового процесса усложняется; осложнения встречаются чаще, чем при первой степени сужения.

                   Третяя степень предполагает уменьшение размеров таза на 4,5-6см.

                   Четвёртая степень сужения встречается довольно редко; она характеризуется уменьшением всех размеров таза более, чем на 6см. Третяя и четвёртая степень сужения таза иначе называется абсолютно узким тазом; роды через естественные родовые пути в этом случае невозможны.

Помимо общеравномерного сужения таза встречаются другие, более редкие формы узкого таза, которые можно условно назвать неравномерными сужениями таза. Сюда относятся:

  1. Плоский таз, характеризующийся уменьшением прямого размера таза (наружной конъюгаты); таз при этом смотрится широким, но плоским. При незначительном уменьшении прямого размера таза роды физиологические роды возможны.
  2. Рахитический таз – образуется в результате заболевания рахитом, влияющим на строение костей. По форме близок к плоскому тазу, однако помимо уменьшения прямого размера имеет ряд деформаций костей, образующих тазовое кольцо. Физиологические роды в большинстве случаев возможны, однако чаще осложняются.
  3. Поперечносуженный таз  напоминает форму таза подростка. В этом случае бывают уменьшены все поперечные размеры таза (первый, второй и третий). При небольшом отклонении от нормы роды возможны, нередко развитие осложнений.
  4. Кососмещённый таз характеризуется смещением костей таза относительно друг друга с образованием искривления родового канала. Такая аномалия формируется в результате застарелой травмы позвоночника, перелома костей таза со смещением, врождённым вывихом тазободренного сустава или его воспалением с последующим укорочением конечности, после туберкулёза тазовых костей. Искривление тазового кольца в большинстве случаев делает невозможным естественный процесс родов.

Существуют внешние признаки, по которым можно заподозрить сужение таза:

    • Маленький рост (менее 160см) в сочетании с изящным телосложением
    • Хромота, искривление позвоночника
    • Остроконечный (сильно выступающий вперёд) или отвислый живот беременной
    • Высокое стояние головки плода над входом в малый таз при доношенной беременности (узкий таз не даёт малышу прижаться к нижнему сегменту матки)
    • Окружность руки в области запястья более 16 см (так называемый индекс Соловьёва; указывает на значительную толщину кости). В этом случае даже при нормальных наружных размерах таза истинные размеры тазового кольца могут быть уменьшены
    • Изменение формы и размеров ромба Михаэлиса. Это «виртуальная» геометрическая фигура, образующаяся в области крестца беременной. Вершины этого ромба расположены на уровне 5-го поясничного позвонка (нижний выступ позвоночника), в месте раздвоения ягодиц и в области двух симпатичных ямочек по обеим сторонам позвоночника. В норме воображаемая фигура равнобедренна; при плоском тазе уменьшен вертикальный размер, при рахитическом верзняя половина ромба меньше нижней, при поперечносуженном тазе уменьшен горизонтальный размер. При общеравномерносуженном тазе ромб Михаэлиса вытянут в длину (по вертикали); при этом верхний и нижний угол острые, а боковые углы – тупые.

Узкие особенности родов.

Течение родов при узком тазе будущей мамы имеет характерные особенности. Именно поэтому при выявлении (во время наблюдения в женской консультации) уменьшения наружных размеров таза относительно нормы диагноз «узкий таз» выносится на лицевую сторону обменной карты и выделяется. Такая запись обращает на себя внимание врачей родильного дома, заставляет более внимательно наблюдать за развитием родов и состоянием плода, постоянно оценивать риск для здоровья и жизни мамы и малыша. При появлении данных об ухудшении состояния плода или признаков клинического несоответствия таза и плода роды заканчивают оперативным путём, производя кесарево сечение.

К осложнениям родового процесса при сужении таза относится:

  1. преждевременное излитие околоплодных вод в связи с отсутствием пояса соприкосновения между головкой плода и нижним сегментом матки
  2. неправильное положение плода (поперечное, косое, тазовое); в этом случае физиологические роды невозможны
  3. неправильное вставление головки плода (лобное, лицевое, асинклитическое); физиологические роды невозможны
  4. выпадение петли пуповины или мелких частей плода (ручки, ножки) в момент отхождения околоплодных вод; осложнение связано с отсутствием плотного соприкосновения предлежащей части плода и нижнего сегмента матки; физиологические роды невозможны
  5. затяжное течение родов
  6. первичная слабость родовых сил; происходит из-за преждевременного отхождения вод и отсутствия давления высоко расположенной головки на шейку матки
  7. вторичная слабость родовых сил; развивается во втором периоде родов в связи с затруднённым прохождением плода через суженый просвет родового канала
  8. длительное стояние головки плода в одной плоскости таза; может спровоцировать травму мягких тканей родовых путей
  9. клинически узкий таз (признаки несоответствия размеров головки малыша и таза матери); физиологические роды невозможны
  10. инфицирование полости матки, оболочек и плода при длительном безводном промежутке
  11. острая гипоксия (кислородное голодание) и асфиксия (нарушение дыхания) плода из-за нарушения плацентарного кровотока
  12. кровотечение в последовом (третьем) и раннем послеродовом периоде из-за плохого сокращения послеродовой матки; осложнение связано с общим переутомлением роженицы, длительностью и сложностью родового процесса, истощением сократительной способности миометрия (мышцы матки)

Ведение родов.

Роды при анатомическом сужении таза требуют большой выдержки и опыта со стороны врача, а также терпения и сил со стороны будущей мамы. И всё таки, несмотря на длительное течение и больший риск развития осложнений, физиологические роды предпочтительнее оперативного родоразрешения – и для мамы, и для малыша. Однако ведение родов естественным путём возможно только при отсутствии дополнительных показаний к кесареву сечению, благополучном состоянии матери и плода в течении всех родов и постоянной оценке клинического соответствия размеров таза и головки малыша.

При 3-й и 4-й степени сужения таза, кососмещённом тазе, неправильных положениях плода производится плановая операция кесарева сечения. При развитии в течение родов таких осложнений, как острая гипоксия и асфиксия плода, выпадение петли пуповины, ручки или ножки плода, образование неправильного вставления головки роды также заканчиваются оперативным путём.

При 1-й и 2-й степени сужения роды ведут выжидательно, внимательно наблюдая за динамикой процесса и сердечной деятельностью плода с помощью кардиотокографии (аппаратное измерение сердечных тонов плода и сократительной деятельности матки). Вмешательства в процесс родов применяются лишь при подозрении на развитие того или иного осложнения. Такая тактика ведения родов оправдывается тем, что исход родов зависит не только от размеров таза, но также от интенсивности схваток, величины плода, конфигурабельности (способности менять форму, пластичности) головки малыша и т.д..  Только в процессе родов выясняется вопрос о том, будет ли данный анатомически узкий таз узким или нормальным в клиническом (функциональном) отношении.

При поступлении в родильное отделение будущую маму  внимательно осматривают, производят наружные измерения размеров таза и плода, индекса Соловьёва и ромба Михаэлиса, при необходимости производят ультразвуковое исследование (для уточнения размеров и вставления головки плода).

С целью профилактики преждевременного излития вод роженицу укладывают в постель. Рекомендуется лежать на том боку, с которого определяется спинка малыша; такое положение способствует опусканию и правильному вставлению головки. После отхождения вод производят влагалищное исследование с целью предупреждения выпадения мелких частей плода или петли пуповины.

При развитии слабости родовой деятельности назначают средства, усиливающие сократительную деятельность матки – ОКСИТОЦИН и др.. Если будущая мама утомлена и динамика родового процесса позволяет, назначают медикаментозный сон-отдых – сочетание обезболивающих и седативных (успокаивающих, снотворных) препаратов. После отдыха родовая деятельность обычно усиливается.

Клиническое соответствие размеров таза и плода определяет врач в конце первого – начале второго периода родов. Судить о соответствии размеров возможно благодаря появлению или отсутствию признака Вастена, характеризующегося выбуханием головки над лонным сочленением. При полностью раскрытой шейке матки головка плода под действием изгоняющей силы матки должна опускаться в полость таза. Если продвижению малыша ничто не препятствует, головка плода располагается глубже лонного сочленения – признак Вастена отрицательный, роды продолжают вести естественным путём. При затруднённом опускании головки она определяется на одном уровне с лонным сочленением – признак Вастена «вровень»; при хорошей родовой деятельности, благоприятном состоянии матери и плода роды можно продолжать вести физиологически; при развитии слабости родовых сил, затяжных родах предпочтительнее оперативный путь родоразрешения. При полном несоответствии размеров головки малыша и полости таза головка плода выбухает над лонным сочленением. Такое явление определяется как положительный признак Вастена и свидетельствует о развитии клинически узкого таза. Роды естественным путём в этом случае невозможны; производится операция кесарева сечения.

Незначительное уменьшение размеров таза при нормальных размерах плода, хорошем самочувствии мамы и малыша, а главное – при грамотном и чутком ведении родов позволяет надеяться на благополучное течение и исход родовой деятельности, отсутствие осложнений для мамы и рождение здорового малыша.

Елизавета Новоселова для журнала 9months

Оставить комментарий